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梅毒简要梳理
梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，最初常发生于外生殖器部位，后经淋巴液与血液而侵犯全身各器官，临床症状与体征繁多，但极少数可多年无症状而呈潜伏状态。传染途径主要由性交，也可经胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。要点梳理如下。 一、传染途径 1、直接性行为 2、间接接触 接吻，哺乳期，或接触带有病人活螺旋体污染的日常用品，如衣物、杯子、毛巾、剃刀、烟嘴等，也可造成传染。 3、胎传 患有梅毒的孕妇，可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿。孕妇梅毒病期越短，对胎儿感染的机会就越多。梅毒晚期，性接触可无传染性，但晚期梅毒女性同样可传染给胎儿。 二、梅毒感染的前期特点 1、潜伏期 梅毒螺旋体侵入后，在入侵的皮肤或粘膜生存增殖，局部表面可无任何症状，这段时间称为梅毒潜伏期。大约2—4周后，螺旋体入侵处发生炎性反应，形成硬结，继而表面糜烂或形成浅溃疡，叫梅毒初疮——医学术语叫硬下疳。梅毒的传染性，从硬下疳发生开始。 2、硬下疳特点 从梅毒螺旋体入侵到硬下疳的发生，可因患者个体差异有所不同。最短者可在一周内发生，长者2月左右发生，平均为3—4周。硬下疳如不治疗，经3—8周可自行消退，进入一期梅毒潜伏期。硬下疳消退后一般不留痕瘢，有时可有色素沉着。所有硬下疳，均无明显疼痛。 3、硬下疳的部位 主要决定于梅毒螺体入侵的部位。性交传染者发生于生殖器，接吻传染者发生于唇和口腔，肛交者则发生于直肠，口交者则发生于咽部，亦可见于乳房和手指。硬下疳可以单发于某部，也可多发于几个部位。女性发于子宫颈口者可呈糜烂状或不硬，亦可坚硬似癌，如不仔细检查常被忽略。硬下疳的分泌物中含有大量梅毒螺旋体，传染性极强。 3、硬下疳的形态 硬下疳最初在传染部位发生一红色斑疹或丘疹，经1—2天变为小结而质硬，继而中心糜烂、破溃、呈红铜色，可有少量粘性分泌物。一般为圆形或椭圆形，直径1—2厘米。有的如单纯疱疹样糜烂，叫疱疹样硬下疳。 4、硬下疳与淋巴结 硬下疳发生1—2周后，近卫淋巴结逐渐肿大，为硬结性淋巴结炎。其特点通常是多个，但大小不一，一般直径2—3厘米，肿硬明显，各自孤立，相互间与周围组织均不粘连。手感表面光滑，无疼痛及压痛，不化脓不破溃。硬下疳发生于阴道深部或宫颈时，肿大的淋巴结在盆腔而不能触知。近卫淋巴结的消退，无论治疗与否，均较硬下疳的消退晚数周至数月。 三、梅毒检查方法 1、梅毒螺旋体检查 梅毒螺旋体查获是诊断初期梅毒、二期显发梅毒、复发梅毒的有力依据。初期梅毒绝大多数均可查到梅毒螺旋体，不论发病时间长短均应检查。检查时间越早检出率越高。在硬下疳发生一周内检查硬下疳分泌物，阳性率在97%以上，二周后降为63%。如果曾用外用药，应将药物洗净，再用生理盐水包敷1—2天再查，易获阳性。抗梅治疗对检查有相当影响，但仍不可放弃检查，如三次检查阴性，应进行淋巴结穿剌检查。 2、梅毒血清学试验 梅毒血清学试验阳性是诊断梅毒的重要依据之一。凡疑为一期梅毒病人，均需进行血清学试验。与螺旋体检查不同，离硬下疳出现时间愈短，血清学试验的阳性率愈低。硬下疳出现一周时，阳性率只有27%，二周为81%，至五周可达95%，七周时可达100%。常用的血清学试验有非梅毒螺旋体抗原试验，与梅毒螺旋体抗原试验二类。 （1）非梅毒螺旋体抗原试验 ①性病研究实验室试验，简称VDRL。 ②快速血浆反应素环状卡片试验，简称RPR。 ③不加热血清反应素玻片试验，简称USR。 （2）梅毒螺旋体抗原血清学试验 ①梅毒螺旋体血球凝集试验，简称TPHA。 ②荧光密螺旋体抗体吸收试验，简称FTA—ABS。 凡非梅毒螺旋体试验阳性（＋＋＋），或弱阳性（＋、＋＋）者，均需用TPHA法，或FTA—ABS法作确证试验，才能作出明确诊断。 但梅毒螺旋体抗原试验不能作为疗效判断依据。该种试验是用螺旋体作抗原，所以特异性高，敏感性好，但由于记忆细胞对抗体复制作用，血清一旦呈阳性则有可能终生阳性，所以不能作为药后疗效的判断依据。 3、需要注意的问题 梅毒血清学检查不可将其认为是诊断梅毒的唯一依据。因为很多常见病都有可能发生梅毒血清学试验假阳性，例如：麻风病、风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症，病毒性肝炎、肺炎，肺结核，疟疾、系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿、风湿性心脏病，自身免疫性溶血性贫血、海洛因成瘾等。所以检查确认后，还应仔细排除上述疾病因素，并结合梅毒螺旋体检查确认。 四、梅毒的分期与治疗 （一）一期梅毒 也叫原发性梅毒或梅毒初疮，临床损害为硬下疳与近卫淋巴结肿大。初期梅毒虽然传染性极大，但较易诊断与治疗。倘能早期确诊，及时合理治疗，可达彻底治愈，所以应特别重视。该期能查到梅毒螺旋体，但梅毒血清学反应仅为弱阳性，亦可能是阴性。阴性者，7周后均能转呈阳性。 1、治疗原则 ①梅毒的诊断必须明确，治疗后要追踪观察。治疗越早效果越好。早期梅毒给予足量治疗，80—90%患者可以根治。 ②不规则治疗可增加复发并可使晚期损害提前发生。美国五大治疗中心调查结果显示：不适当治疗的早期梅毒病人，87%有传染性皮肤病与粘膜损害复发。还有调查显示，经不适当治疗的早期梅毒病人，发生神经毒的比例较无治疗者显著增加；发生心血管梅毒和脊髓痨的时间也明显提前。 2、治疗目的与要求 ①尽快消除传染性 力争血清转阴以预防复发和发展为晚期梅毒。对早期复发者，应给予加倍剂量治疗。 ②避免西药吉海氏反应 所谓吉海氏反应，是指首次用药后数小时至24小时内（通常是3—24小时），出现流感样症状，如体温上升，全身不适等。梅毒损害可暂时加重，内脏及神经梅毒者可显著恶化，心血管梅毒者可能引起心衰，主动脉瘤破裂。早期胎传梅毒可发生高热，呼吸困难，皮肤青紫，惊厥以至死亡。眼神经炎者，视力更加衰退。一般认为，这是大剂量药物杀死大量螺旋体所产生的“毒素”所致。防止方法是，从小剂量开始，逐渐加至正常量。 3、西药治疗方案 ①一、二期或一年内潜服梅毒 普鲁卡因青霉素G，首疗程每日80万单位肌注，连用15天，总量1200万单位。无条件连续肌注者，用长效苄星青霉素G240万单位，每周一次注射，至少二周。后续治疗酌情而定。 ②青霉素过敏者用药 I、盐酸四环素500毫克，每日4次，连服15天。 II、红霉素500毫克，每日4次，连服15天。 四环素虽然有效，但至今没有像青霉素那样广泛确切的疗效评价，并要求坚持规则治疗而不漏服。此亦为首疗程治疗量。 ③西药治疗方案比较 早期梅毒用青霉素治疗效果最好，可在几个月后血清转阴（指用非梅毒螺旋体抗原试验者）。用青霉素治疗的早期梅毒患者，一年内应作二次临床及血清学复查。用代用药品（如四环素等）治疗者，至少3个月查一次。 4、中药治疗方案 以土茯苓为主药，散风除湿，清热泻火，寒温补泻兼施，虫类搜剔并用。
（二）二期梅毒 也叫泛发期梅毒或显性梅毒，是梅毒螺旋体经血流传播至全身，引起各脏器出现多数小病灶，累及皮肤、粘膜、骨骼、内脏、感觉器官及神经系统时期。该期通常发生在硬下疳出现后的4—12周。但最早二期症状可在硬下疳出现后的一周内发生，晚者可在下疳愈合后数月出现，最晚在下疳愈合一年后出现。皮肤粘膜损害处含有大量螺旋体，传染性极强。如不及时治疗，常成为以后深入于内脏、神经、骨骼、关节等梅毒的基础。 1、前驱症状 皮肤发疹前，会时有微热、头痛、骨痛、三叉神经或肋间神经痛及全身乏力症状，一般持续3—5天。由于症状轻微，常被患者忽视。 2、主要症状 （1）皮肤损害 常见皮肤损害有皮疹与湿疣两种。 ●皮疹：自觉症状轻微，以分布广而稠密及对称为特点。皮疹形态多样，可有斑疹、丘疹、斑丘疹、鳞屑疹、银屑病样皮疹、多形红斑样皮疹、毛囊性皮疹、脓疱性皮疹，及蛎壳状皮疹等不同形态。 ①斑疹形梅毒疹 此疹最为多见，色似玫瑰红，故又称玫瑰斑疹。主要分布在躯干和四肢近端内侧，大小不等，直径约0.5—2厘米。常呈圆形，少数为椭圆，偶有环状。在发疹后2—3周逐渐消退，留有一时性白色斑点或小片状斑点。 ②丘疹形梅毒疹 也比较多见，类型繁多。丘疹密集而干燥者，称苔癣样皮疹；丘疹表面平坦多鳞屑者，称鳞屑型皮疹；发生于肛周与外阴处，表面异常湿润者，称湿丘疹。一般为2—5毫米的小丘疹，分布广泛，除四肢躯干常发外，面部、掌跖及外阴部均可发生。初为红铜色，后为褐色。基质坚硬，表面可有少量鳞屑。 ③丘脓疱型梅毒疹 不多见。初为斑疹，后在隆起顶部生小脓疱，此种患者一般营养较差。 ④脓疱型梅毒疹 少见。因波及毛囊发展而成。如果早发，则布满全身胸背四肢，伸侧更为多见，伴有轻微全身症状；如果晚发，常集中于身体某一小部呈局限性。脓疱干后结痂，愈合后可遗留浅在性痕迹。 ●湿疣 也称扁平湿疣。常见的一种二期梅毒损害，女性多见。好发于皮肤摩擦和潮湿部位，如肛周、外生殖器等。腋窝、乳下、脐周、腹股沟、趾间、甲沟亦偶有发生。初为湿丘疹，后相互融合为大小不等的扁平隆起，表面糜烂并有细粒状赘生物，上有灰色白膜，一般无自觉症状。渗出液中含有大量梅毒螺旋体，传染性极强。 （2）粘膜损害 主要为咽喉炎与粘膜斑。咽炎表现为粘膜卡他性炎症，口腔、舌咽、腭弓、扁桃体及喉部粘膜充血，色暗红，微有痛感，声音嘶哑甚至失音。粘膜斑为粘膜局限糜烂，表面有白色薄膜覆盖，直径0.2—2厘米不等。多见于唇、齿、齿龈及女阴粘膜。分泌物中有大量梅毒螺旋体，传染性很强。 （3）其它损害 有脱发及全身淋巴肿大，眼、骨、神经系统及内脏损害，但症状较轻微。 3、二期复发梅毒 显性梅毒症状消退后，由于治疗不足或免疫力下降，会重新出现二期梅毒损害，称二期复发梅毒，一般在患梅毒后的一年内发生。其复发损害与二期显性梅毒相似，但损害数目较少，所含螺旋体也较少，而损害的破坏性稍大。复发损害以生殖器最多见，亦可见二期显性梅毒的其它损害。 4、二期梅毒的治疗 西药治疗与一期梅毒相同。中药则在一期主方基础上适加对症治疗。
（三）三期梅毒 三期梅毒也称晚期梅毒，一般发生在感染后一年以上，发展缓慢持续时间长。如得不到适当治疗可长达数十年而不愈。三期损害可以自行愈合，但在邻近部又会有新的损害出现。损害的共同特点是皮损数目少，常常局限而不对称，炎症轻微，一般无明显自觉症状，但破坏性强，可形成严重组织损坏，致残致废，甚或危及性命。病损中螺旋体极少不易查获，传染力极弱，性交传染率低，但动物接种可出现阳性。三期梅毒的主要损害有。 1、结节性损害 可见于全身各处，皮损较浅表，多限于真皮。一般为小结节型，常呈集簇状或环型排列，经相当时间后暂次吸收，表面出现鳞屑变平坦，色深褐，最后结节消失，留有痿缩疤痕及色素沉着，然后消退。也有结节较大，有匐行型、溃疡形等数种。 2、树胶样肿 是三期梅毒中最常见损害，破坏性极大，犹以下肢多见。初发深在皮下组织，逐暂与周围组织粘连变大，中心逐渐软化，皮色由浅红变为紫红、紫褐。皮肤触诊时有波动，但无压痛。破溃后溢出少量淡黄粘稠的脓样胶质分泌物，形如阿拉伯胶，故称树胶样肿。 3、硬化性损害 由紫红色斑点向四周不断扩大成斑快，质底渐硬而不隆起，表面有鳞屑或色素沉着，很少溃烂，消退后皮肤有所萎缩，但不形成疤痕。好发于手掌、足跖，其他部位少见。 4、近关节损害 可在大关节附近发生皮下结节，以肘髋关节与骶骨附近最为多见，尾骨周围，膝及手足小关节亦可偶见。结节性质坚硬，多为3—5个簇发，也可单个单发。大小自豌豆大到核桃大不等，突出皮面，常与其它组织粘连，无自觉症状，无压痛，无急性炎症，也不软化，从不破溃。经抗梅治疗可促其迅速缩小或消失。 5、粘膜损害 主要表现为舌损害与鼻损害。 （1）舌损害 舌损害表现为浅在性舌炎与间质性舌炎及舌树胶样肿。 ①浅在性舌炎 系粘膜及粘膜下组织受侵，舌面可见2厘米直径大的局限性不规则浸润或浅在溃疡，丝状乳头萎缩消失，愈后形成光滑平整的瘢痕。 ②间质性舌炎 为舌粘膜与肌肉层的结蒂组织受侵，舌呈弥温性浸润，大部或全部肥厚肿大变硬，表面有纵横裂沟，舌运动及发音障碍。 ③舌树胶样肿 初为舌质内硬性浸润，后软化崩溃，排出树胶样液而形成溃疡，边缘不整齐，基底不平。柔软而无痛，多发于舌中部，经抗梅治疗可迅速消退愈合。 （2）鼻损害：较为常见，多为树胶样肿，好侵犯鼻中隔部。初发于粘膜下，呈红色浸润性结节，后为弥漫性骨膜炎。结节破溃后呈不规则溃疡，基底可有坏死骨片裸露，分泌物可由粘液性渐变脓血性，晚期可因骨质破坏成穿孔。亦可向上破坏鼻骨，形成鞍鼻。向下可破坏软腭、硬腭形成穿孔。 6、西医治疗方案 ①青霉素 普鲁卡因青霉素G，首疗程每日80万单位，每日肌注，连用20天，总量1600万单位。必要时间隔二周进行第二疗程，总量2400万单位；或用长效苄星青霉素G240万单位，每周注射一次，共3次。 ②青霉素过敏者 四环素500毫克，每日4次口服，连续30天，总量60克。或用红霉素，剂量及疗程同四环素。 ③中医治疗 一期主方基础上适加对症治疗，结节与溃疡结合阳和汤。
编后语：艾滋病患者中，此病不乏其人，故梳理该文便于疑似者对照，以便早期治疗。它如骨梅毒、眼梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、胎传梅毒等，本文从略。
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