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梅毒简要梳理

 

    梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病,最初常发生于外生殖器部位,后经淋巴液与血液而侵犯全身各器官,临床症状与体征繁多,但极少数可多年无症状而呈潜伏状态。传染途径主要由性交,也可经胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。要点梳理如下。

一、传染途径

1、直接性行为  是主要传染途径,绝大多数经生殖器接触传染。正常无损的粘膜与皮肤也不能阻止梅毒螺旋体的入侵。在受染后1—2年内最具传染性。

2、间接接触  接吻,哺乳期,或接触带有病人活螺旋体污染的日常用品,如衣物、杯子、毛巾、剃刀、烟嘴等,也可造成传染。

3、胎传  患有梅毒的孕妇,可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿。孕妇梅毒病期越短,对胎儿感染的机会就越多。梅毒晚期,性接触可无传染性,但晚期梅毒女性同样可传染给胎儿。

二、梅毒感染的前期特点

1、潜伏期  梅毒螺旋体侵入后,在入侵的皮肤或粘膜生存增殖,局部表面可无任何症状,这段时间称为梅毒潜伏期。大约2—4周后,螺旋体入侵处发生炎性反应,形成硬结,继而表面糜烂或形成浅溃疡,叫梅毒初疮——医学术语叫硬下疳。梅毒的传染性,从硬下疳发生开始。

2、硬下疳特点  从梅毒螺旋体入侵到硬下疳的发生,可因患者个体差异有所不同。最短者可在一周内发生,长者2月左右发生,平均为3—4周。硬下疳如不治疗,经3—8周可自行消退,进入一期梅毒潜伏期。硬下疳消退后一般不留痕瘢,有时可有色素沉着。所有硬下疳,均无明显疼痛。

3、硬下疳的部位  主要决定于梅毒螺体入侵的部位。性交传染者发生于生殖器,接吻传染者发生于唇和口腔,肛交者则发生于直肠,口交者则发生于咽部,亦可见于乳房和手指。硬下疳可以单发于某部,也可多发于几个部位。女性发于子宫颈口者可呈糜烂状或不硬,亦可坚硬似癌,如不仔细检查常被忽略。硬下疳的分泌物中含有大量梅毒螺旋体,传染性极强。

3、硬下疳的形态  硬下疳最初在传染部位发生一红色斑疹或丘疹,经1—2天变为小结而质硬,继而中心糜烂、破溃、呈红铜色,可有少量粘性分泌物。一般为圆形或椭圆形,直径1—2厘米。有的如单纯疱疹样糜烂,叫疱疹样硬下疳。

4、硬下疳与淋巴结  硬下疳发生1—2周后,近卫淋巴结逐渐肿大,为硬结性淋巴结炎。其特点通常是多个,但大小不一,一般直径2—3厘米,肿硬明显,各自孤立,相互间与周围组织均不粘连。手感表面光滑,无疼痛及压痛,不化脓不破溃。硬下疳发生于阴道深部或宫颈时,肿大的淋巴结在盆腔而不能触知。近卫淋巴结的消退,无论治疗与否,均较硬下疳的消退晚数周至数月。

三、梅毒检查方法

1、梅毒螺旋体检查  梅毒螺旋体查获是诊断初期梅毒、二期显发梅毒、复发梅毒的有力依据。初期梅毒绝大多数均可查到梅毒螺旋体,不论发病时间长短均应检查。检查时间越早检出率越高。在硬下疳发生一周内检查硬下疳分泌物,阳性率在97%以上,二周后降为63%。如果曾用外用药,应将药物洗净,再用生理盐水包敷1—2天再查,易获阳性。抗梅治疗对检查有相当影响,但仍不可放弃检查,如三次检查阴性,应进行淋巴结穿剌检查。

2、梅毒血清学试验  梅毒血清学试验阳性是诊断梅毒的重要依据之一。凡疑为一期梅毒病人,均需进行血清学试验。与螺旋体检查不同,离硬下疳出现时间愈短,血清学试验的阳性率愈低。硬下疳出现一周时,阳性率只有27%,二周为81%,至五周可达95%,七周时可达100%。常用的血清学试验有非梅毒螺旋体抗原试验,与梅毒螺旋体抗原试验二类。

(1)非梅毒螺旋体抗原试验

①性病研究实验室试验,简称VDRL。

②快速血浆反应素环状卡片试验,简称RPR。

③不加热血清反应素玻片试验,简称USR。

(2)梅毒螺旋体抗原血清学试验

①梅毒螺旋体血球凝集试验,简称TPHA。

②荧光密螺旋体抗体吸收试验,简称FTA—ABS。

凡非梅毒螺旋体试验阳性(+++),或弱阳性(+、++)者,均需用TPHA法,或FTA—ABS法作确证试验,才能作出明确诊断。

但梅毒螺旋体抗原试验不能作为疗效判断依据。该种试验是用螺旋体作抗原,所以特异性高,敏感性好,但由于记忆细胞对抗体复制作用,血清一旦呈阳性则有可能终生阳性,所以不能作为药后疗效的判断依据。

3、需要注意的问题

梅毒血清学检查不可将其认为是诊断梅毒的唯一依据。因为很多常见病都有可能发生梅毒血清学试验假阳性,例如:麻风病、风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎、肺炎,肺结核,疟疾、系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿、风湿性心脏病,自身免疫性溶血性贫血、海洛因成瘾等。所以检查确认后,还应仔细排除上述疾病因素,并结合梅毒螺旋体检查确认。

四、梅毒的分期与治疗

(一)一期梅毒  也叫原发性梅毒或梅毒初疮,临床损害为硬下疳与近卫淋巴结肿大。初期梅毒虽然传染性极大,但较易诊断与治疗。倘能早期确诊,及时合理治疗,可达彻底治愈,所以应特别重视。该期能查到梅毒螺旋体,但梅毒血清学反应仅为弱阳性,亦可能是阴性。阴性者,7周后均能转呈阳性。

1、治疗原则  ①梅毒的诊断必须明确,治疗后要追踪观察。治疗越早效果越好。早期梅毒给予足量治疗,80—90%患者可以根治。

②不规则治疗可增加复发并可使晚期损害提前发生。美国五大治疗中心调查结果显示:不适当治疗的早期梅毒病人,87%有传染性皮肤病与粘膜损害复发。还有调查显示,经不适当治疗的早期梅毒病人,发生神经毒的比例较无治疗者显著增加;发生心血管梅毒和脊髓痨的时间也明显提前。

2、治疗目的与要求

①尽快消除传染性  力争血清转阴以预防复发和发展为晚期梅毒。对早期复发者,应给予加倍剂量治疗。

②避免西药吉海氏反应  所谓吉海氏反应,是指首次用药后数小时至24小时内(通常是3—24小时),出现流感样症状,如体温上升,全身不适等。梅毒损害可暂时加重,内脏及神经梅毒者可显著恶化,心血管梅毒者可能引起心衰,主动脉瘤破裂。早期胎传梅毒可发生高热,呼吸困难,皮肤青紫,惊厥以至死亡。眼神经炎者,视力更加衰退。一般认为,这是大剂量药物杀死大量螺旋体所产生的“毒素”所致。防止方法是,从小剂量开始,逐渐加至正常量。

3、西药治疗方案

①一、二期或一年内潜服梅毒  普鲁卡因青霉素G,首疗程每日80万单位肌注,连用15天,总量1200万单位。无条件连续肌注者,用长效苄星青霉素G240万单位,每周一次注射,至少二周。后续治疗酌情而定。

②青霉素过敏者用药  I、盐酸四环素500毫克,每日4次,连服15天。  II、红霉素500毫克,每日4次,连服15天。  四环素虽然有效,但至今没有像青霉素那样广泛确切的疗效评价,并要求坚持规则治疗而不漏服。此亦为首疗程治疗量。

西药治疗方案比较  早期梅毒用青霉素治疗效果最好,可在几个月后血清转阴(指用非梅毒螺旋体抗原试验者)。用青霉素治疗的早期梅毒患者,一年内应作二次临床及血清学复查。用代用药品(如四环素等)治疗者,至少3个月查一次。

4、中药治疗方案  以土茯苓为主药,散风除湿,清热泻火,寒温补泻兼施,虫类搜剔并用。

 

(二)二期梅毒  也叫泛发期梅毒或显性梅毒,是梅毒螺旋体经血流传播至全身,引起各脏器出现多数小病灶,累及皮肤、粘膜、骨骼、内脏、感觉器官及神经系统时期。该期通常发生在硬下疳出现后的4—12周。但最早二期症状可在硬下疳出现后的一周内发生,晚者可在下疳愈合后数月出现,最晚在下疳愈合一年后出现。皮肤粘膜损害处含有大量螺旋体,传染性极强。如不及时治疗,常成为以后深入于内脏、神经、骨骼、关节等梅毒的基础。

1、前驱症状  皮肤发疹前,会时有微热、头痛、骨痛、三叉神经或肋间神经痛及全身乏力症状,一般持续3—5天。由于症状轻微,常被患者忽视。

2、主要症状

(1)皮肤损害  常见皮肤损害有皮疹与湿疣两种。

皮疹:自觉症状轻微,以分布广而稠密及对称为特点。皮疹形态多样,可有斑疹、丘疹、斑丘疹、鳞屑疹、银屑病样皮疹、多形红斑样皮疹、毛囊性皮疹、脓疱性皮疹,及蛎壳状皮疹等不同形态。

①斑疹形梅毒疹  此疹最为多见,色似玫瑰红,故又称玫瑰斑疹。主要分布在躯干和四肢近端内侧,大小不等,直径约0.5—2厘米。常呈圆形,少数为椭圆,偶有环状。在发疹后2—3周逐渐消退,留有一时性白色斑点或小片状斑点。

②丘疹形梅毒疹  也比较多见,类型繁多。丘疹密集而干燥者,称苔癣样皮疹;丘疹表面平坦多鳞屑者,称鳞屑型皮疹;发生于肛周与外阴处,表面异常湿润者,称湿丘疹。一般为2—5毫米的小丘疹,分布广泛,除四肢躯干常发外,面部、掌跖及外阴部均可发生。初为红铜色,后为褐色。基质坚硬,表面可有少量鳞屑。

③丘脓疱型梅毒疹  不多见。初为斑疹,后在隆起顶部生小脓疱,此种患者一般营养较差。

④脓疱型梅毒疹  少见。因波及毛囊发展而成。如果早发,则布满全身胸背四肢,伸侧更为多见,伴有轻微全身症状;如果晚发,常集中于身体某一小部呈局限性。脓疱干后结痂,愈合后可遗留浅在性痕迹。

湿疣  也称扁平湿疣。常见的一种二期梅毒损害,女性多见。好发于皮肤摩擦和潮湿部位,如肛周、外生殖器等。腋窝、乳下、脐周、腹股沟、趾间、甲沟亦偶有发生。初为湿丘疹,后相互融合为大小不等的扁平隆起,表面糜烂并有细粒状赘生物,上有灰色白膜,一般无自觉症状。渗出液中含有大量梅毒螺旋体,传染性极强。

(2)粘膜损害  主要为咽喉炎与粘膜斑。咽炎表现为粘膜卡他性炎症,口腔、舌咽、腭弓、扁桃体及喉部粘膜充血,色暗红,微有痛感,声音嘶哑甚至失音。粘膜斑为粘膜局限糜烂,表面有白色薄膜覆盖,直径0.2—2厘米不等。多见于唇、齿、齿龈及女阴粘膜。分泌物中有大量梅毒螺旋体,传染性很强。

(3)其它损害  有脱发及全身淋巴肿大,眼、骨、神经系统及内脏损害,但症状较轻微。

3、二期复发梅毒  显性梅毒症状消退后,由于治疗不足或免疫力下降,会重新出现二期梅毒损害,称二期复发梅毒,一般在患梅毒后的一年内发生。其复发损害与二期显性梅毒相似,但损害数目较少,所含螺旋体也较少,而损害的破坏性稍大。复发损害以生殖器最多见,亦可见二期显性梅毒的其它损害。

4、二期梅毒的治疗  西药治疗与一期梅毒相同。中药则在一期主方基础上适加对症治疗。

 

 

(三)三期梅毒  三期梅毒也称晚期梅毒,一般发生在感染后一年以上,发展缓慢持续时间长。如得不到适当治疗可长达数十年而不愈。三期损害可以自行愈合,但在邻近部又会有新的损害出现。损害的共同特点是皮损数目少,常常局限而不对称,炎症轻微,一般无明显自觉症状,但破坏性强,可形成严重组织损坏,致残致废,甚或危及性命。病损中螺旋体极少不易查获,传染力极弱,性交传染率低,但动物接种可出现阳性。三期梅毒的主要损害有。

1、结节性损害  可见于全身各处,皮损较浅表,多限于真皮。一般为小结节型,常呈集簇状或环型排列,经相当时间后暂次吸收,表面出现鳞屑变平坦,色深褐,最后结节消失,留有痿缩疤痕及色素沉着,然后消退。也有结节较大,有匐行型、溃疡形等数种。

2、树胶样肿  是三期梅毒中最常见损害,破坏性极大,犹以下肢多见。初发深在皮下组织,逐暂与周围组织粘连变大,中心逐渐软化,皮色由浅红变为紫红、紫褐。皮肤触诊时有波动,但无压痛。破溃后溢出少量淡黄粘稠的脓样胶质分泌物,形如阿拉伯胶,故称树胶样肿。

3、硬化性损害  由紫红色斑点向四周不断扩大成斑快,质底渐硬而不隆起,表面有鳞屑或色素沉着,很少溃烂,消退后皮肤有所萎缩,但不形成疤痕。好发于手掌、足跖,其他部位少见。

4、近关节损害  可在大关节附近发生皮下结节,以肘髋关节与骶骨附近最为多见,尾骨周围,膝及手足小关节亦可偶见。结节性质坚硬,多为3—5个簇发,也可单个单发。大小自豌豆大到核桃大不等,突出皮面,常与其它组织粘连,无自觉症状,无压痛,无急性炎症,也不软化,从不破溃。经抗梅治疗可促其迅速缩小或消失。

5、粘膜损害  主要表现为舌损害与鼻损害。

(1)舌损害  舌损害表现为浅在性舌炎与间质性舌炎及舌树胶样肿。

①浅在性舌炎  系粘膜及粘膜下组织受侵,舌面可见2厘米直径大的局限性不规则浸润或浅在溃疡,丝状乳头萎缩消失,愈后形成光滑平整的瘢痕。

②间质性舌炎  为舌粘膜与肌肉层的结蒂组织受侵,舌呈弥温性浸润,大部或全部肥厚肿大变硬,表面有纵横裂沟,舌运动及发音障碍。

③舌树胶样肿  初为舌质内硬性浸润,后软化崩溃,排出树胶样液而形成溃疡,边缘不整齐,基底不平。柔软而无痛,多发于舌中部,经抗梅治疗可迅速消退愈合。

(2)鼻损害:较为常见,多为树胶样肿,好侵犯鼻中隔部。初发于粘膜下,呈红色浸润性结节,后为弥漫性骨膜炎。结节破溃后呈不规则溃疡,基底可有坏死骨片裸露,分泌物可由粘液性渐变脓血性,晚期可因骨质破坏成穿孔。亦可向上破坏鼻骨,形成鞍鼻。向下可破坏软腭、硬腭形成穿孔。

6、西医治疗方案

①青霉素  普鲁卡因青霉素G,首疗程每日80万单位,每日肌注,连用20天,总量1600万单位。必要时间隔二周进行第二疗程,总量2400万单位;或用长效苄星青霉素G240万单位,每周注射一次,共3次。

②青霉素过敏者  四环素500毫克,每日4次口服,连续30天,总量60克。或用红霉素,剂量及疗程同四环素。

③中医治疗  一期主方基础上适加对症治疗,结节与溃疡结合阳和汤。

编后语:艾滋病患者中,此病不乏其人,故梳理该文便于疑似者对照,以便早期治疗。它如骨梅毒、眼梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、胎传梅毒等,本文从略。