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我对“免疫重建炎性综合征”的解读

    免疫重建炎性综合征(英文名IRIS),是指“部分HIV感染者/AIDS艾滋病患者在开始HAART后,尽管血浆HIV载量及CD4+T淋巴细胞计数均有所改善,却出现临床症状恶化,甚至死亡”【注1】,或发生新的机会性感染的病理现象。该现象亦被称为矛盾反应、免疫重建综合征和免疫重建疾病(IRD),高发时间一般在HAART后的数月左右。随着高效抗逆转录病毒疗法(HAART)的广泛推广,该病的发生正在快速增长。发病率高、发病机制不清、表现形式多样、治疗无特异性是其重要特征,已成为国内外艾滋病研究的热点课题。笔者试图从该病的背景、源头和病理机制诸环节理清思路,抛砖引玉,希同道们批评指正。

一、免疫重建炎性综合征的背景与源头

免疫重建炎性综合征(IRIS)、免疫重建、高效抗逆转录病毒疗法(HAART)三个医学概念,是上世纪末结伴而行的泊来品。前二概念都是后一概念的衍生品。三概念的产生背景,是获得性免疫缺陷综合症——即艾滋病(HIV/AIDS)在全球的蔓延,中国也不例外。HAART又称鸡尾酒疗法,据说是唯一能抑制HIV复制并可延长病人生存时间的有效疗法。该疗法在中国的推广起始于2003年,同样毫无例外地发生了IRIS现象。三概念间的关系是:

①高效抗逆转录病毒疗法(HAART)→(主观衍生)免疫重建;

②高效抗逆转录病毒疗法(HAART)→(客观衍生)免疫重建炎性综合征(IRIS)。

“免疫重建”与IRIS的源头,都是高效抗逆转录病毒疗法。

或曰:何谓主观衍生“免疫重建”?答曰:免疫重建一词,源于用骨髓干细胞移植法治疗原发性免疫缺陷病。HAART的“免疫重建”,是出于主观故意的移花接木,目的是为鸡尾酒疗法编造舒心的理论氛围,所以说是主观衍生。艾滋病的学名是“获得性免疫缺陷综合症”,症结在于CD4免疫细胞被HIV破坏,让HAART与“免疫重建”挂钩,不但对接受该疗法的患者是一大心理安慰,而且药物的实施也获得了更漂亮的理论支撑。

或曰:为何说IRIS是HAART的客观衍生?答曰:IRIS之发生乃HAART始料未及的副产品,具有无法回避的客观性,所以说是客观衍生。这种副产品不受欢迎,必须寻找出或然性的理由加以解释。HAART既已与“免疫重建”挂钩,一脉相承地将其命名为“免疫重建炎性综合征”,以“炎性”二字为其副产品提供理论解释最为妥贴。既不失“免疫重建”之标签,又与HAART之药理性能不相牵连,圆滑无缺矣。读者不难注意到,同样是一组症状具体的疾病,IRIS被命名为“综合征”而非“综合症”,实乃颇费周章且意味深长。“症”者疾病概念,如获得性免疫缺陷综合症,指的就是艾滋病。而“征”所表达的则是特征,非疾病也。一字之差,就为HAART与IRIS间源流关系之或然性而非必然性的认定埋下了伏笔。

二、HIV/AIDS的免疫重建

(一)免疫重建的由来及其延伸免疫重建概念,源于原发性免疫缺陷病(PID)的骨髓干细胞移植。原发性免疫缺陷病可分原发性B细胞免疫缺陷病、原发性T细胞免疫缺陷病两大组。该类疾病源于遗传性或先天性免疫系统发育缺陷而导致免疫功能不全。免疫学认为,免疫系统B细胞、T细胞的前体,都来自骨髓干细胞。所以,进行骨髓干细胞移植以期重建免疫功能,是该类疾病的主要治疗手段。重建者,犹汶川大地震之灾后重建也,乃破旧立新之彻底改变,非修修补补之谓。通过骨髓干细胞移植进行免疫重建的生物学原理,是利用新干细胞潜移默化的分化增殖特性,摧枯拉朽,以新换旧,从而建立起全新的免疫功能。这才是真正意义上的“免疫重建”。用人体生态学表述免疫重建之破旧立新过程,就是人体内环境得到了全新改造。其实,新干细胞潜移默化所改变的远非只是免疫系统本身,而是整个人体内环境。

HIV/AIDS是继发性免疫缺陷病(还有除HIV以外的其它不明病原体也可造成同样的免疫缺陷),系由HIV侵袭CD4+T 淋巴细胞所致。如果有合适的骨髓干细胞,也可以用干细胞移植手段重建免疫功能,彻底清除HIV。例如2007年德国柏林沙里泰(Charite)医院的研究人员,通过移植一种仅北欧人稀有的能天然抵御HIV之突变基因干细胞,治愈一名携带有HIV的美国男性白血病就是其例。《血液》杂志的报告表明,经四年间多次跟踪检测,该患者不但白血病被治愈,HIV亦呈阴性。该例干细胞移植后的免疫系统内环境——包括CD4+T细胞内环境,由于被天然抗HIV的新细胞所取代,HIV自然被消失贻尽。解读干细胞提供者的“天然抵御HIV之突变基因”,实则是干细胞提供者的人体内环境不利于HIV的生存,此乃特殊人群的生物学进化使然。所谓“基因突变”,其实是人体内环境的生物学变化导致了基因的变化,干细胞提供者的基因保存了这一遗传密码。

综上,不论是原发生免疫缺陷病或继发性免疫缺陷病,通过干细胞移植进行免疫重建的生态学意义,都是人体内环境的改变。继发性HIV/AIDS的免疫重建,还需附加一个额外条件,那就是用以移植的干细胞必须具有天然抗HIV能力,使改造后的人体内环境不再利于HIV的生存。但这种天然抗HIV的突变基因十分稀有,所以用干细胞移植法进行HIV/AIDS免疫重建并不具备普世价值。因而,如何通过药物实施进行艾滋病的免疫重建,自然就被提上了医疗议程。

(二)HIV/AIDS临床治愈,免疫重建的基础标准

人体免疫功能,是人类长期与疾病作斗争过程中建立起来的防病抗病生态防线,分外源性内源性两类。外源性免疫功能,用以抵御外源性病原体引发的疾病;内源性免疫功能,针对机体自身运行系统代谢垃圾引发的内源性疾病。外源性免疫主要由“卫气”、“营气”分担,内源性免疫主要由“精气”、“元气”负责,四者相互协同。卫气、营气、精气、元气总称正气,统领于阴阳。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。气者,升降出入者也。《素问·六微旨大论》云:“气之升降,天地之更用也……出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏”。《素问·至真要大论》又云“察本与标,气可令调,明知胜复,为万民式,天之道毕矣”。“升降出入”者,机体新陈代谢系统、自我净化系统、自我修复能力之谓也,均属人体内环境范围。“气可令调”者,不论是外源性疾病或内源性疾病,视其病之标本,调其人体内环境也。免疫的施展,就是人体内环境自动调控的综合抗病能力,这种综合抗病能力具有阴阳正负双解之性。正能量属阳,侧重于改造内环境使其不利于病原体的生存,不战而屈人之兵;负能量属阴而富于包容,善化邪气于无形,或为我所用。药物实施的免疫重建,与干细胞移植之彻底“破旧立新”有所区别,而是让已被瓦解的内环境自动调控功能得以恢复。要素有二:一是必须要能调动四气升降出入之机,二是要具备阴阳正负双解之性。现代免疫学所阐述的B、T免疫细胞,只是从解剖学角度发现的人体免疫载体的一小部分,远远解释不了复杂的人体免疫机制。虽然HAART后HIV载量下降,CD4T细胞上升,却反而出现IRIS现象,就因为HAART缺乏这两个要素。

治疗为了生存。AIDS的死亡威胁并非来自HIV感染之本身,而在于机会性感染等恶性相关综合症。艾滋病属寒疫湿毒,药物实施的免疫重建方向,就是有效逆转寒疫湿毒内环境。以IRIS为例,学界对其发生规律已达共识:IRIS通常发生在高效抗逆转录病毒治疗后HIV DNA载量下降超过1 log拷贝/ml 和CD4/T淋巴细胞计数增加的个体”,结核病是与IRIS关系最为密切的机会性感染,高达36%的结核患者接受高效抗议逆转录病毒治疗时会发生IRIS反应”【注2】。“在HIV合并HCV感染者中,即使进行HAART时血浆已检测不到HCV RNA,仍可发展为HCV相关IRIS……另一部分患者即使中止HAART,也可迅速进展为肝硬化”,“PML患者经HAART后IRIS的发病率高达23%”【注3】。“免疫”的本义就是防病抗病能力。HAART非但旧病不去,反而高概率地增加新病,违背了免疫之本义。所以HIV载量下降与CD4+T细胞的增加,并不能作为评价HIV/AIDS免疫重建的重要依据。衡量“免疫重建”的标准只有两个:HIV抗体转阴,与临床治愈。临床治愈,是免疫重建的基础标准。所谓临床治愈,是指在停药一整年以上时间段内,各种机会性感染不予复发或保持治疗前的正常生命状态,HIV载量稳定在显著下降后的水平或继续有所下降,CD4、CD8总量基本保持治疗结束时的状态或有所上升。机会性感染不复发,则是主体指标。与其它任何疾病一样,只要能达到临床治愈,对人体的正常寿命就不会有多大影响,无非必要时重新服药而已。

三、免疫重建炎性综合征(IRIS),缘于免疫自稳失调

一)“免疫应答”,与免疫重建互不相谋

HAART实施以来,对抑制HIV的传播和延长HIV/AIDS患者的生存期功不可抹,但对HAART能否进行“免疫重建”,国内外学者说法不一,持否定态度者也不少。由中国医学科学院、中国协和医科大学,北京协和医院与法国PiTie-Salpetriere医院合作的“HAART免疫重建”研究,应该是最具代表性的支持方。该研究成果发表于《中华检验医学杂志》2003年第05期,标题是《20例艾滋病病人经高效联合抗病毒治疗后免疫重建研究》【注4】,并入编于2003年《第一届全国中西医结合防治艾滋病学术研讨会论文汇编》,其权威性无庸置疑。详情请查阅所附原文。据试验论文介绍:参试者20人,男18,女2,平均年龄43岁,均选自法国PiTie-Salpetriere医院感染科。其中未曾进行过抗病毒治疗者7人(初治组),进行过除蛋白酶抑制剂以外抗病毒治疗者13人(复治组)。“均接受由1种HIV蛋白酶抑制剂和2种逆转录酶抑制剂联合组成的高效抗病毒治疗(HAART)”,“经1年的HAART,20例病人的血浆HIV载量平均下降了1.5log拷贝/ml,CD4+T细胞计数平均上升63/μ1”,“治疗1年后有10位患者重新恢复了对特异抗原的免疫反应”。“恢复”T4对特异性抗原的免疫反应,是李·K 氏论文重点强调的免疫重建依据,兹就相关数据与免疫应答及免疫自稳机制之关系,剖析如下:

1、HIV载量下降与CD4+T细胞提升幅度

(1)HIV载量下降绝对值

    有蛋白酶抑制剂的抗病毒药属二线、三线药物。论文介绍,“血浆HIV载量平均下降了1.5 log拷贝/ml”。需要指出的是,该试验的HIV下降单位log,并非是我们通常所认为的10倍之倒倍量关系,而是HIV的绝对量。HIV绝对量置换方法,依据其论文 [ 1.4血浆病毒RNA测定 ] 和 [ 2.2治疗后血浆HIV载量和CD4+T细胞计数 ] 项之介绍。[ 1.4血浆病毒RNA测定 ] 项介绍,试验所用瑞士仪器的HIV-RNA检测范围是(200—1000000)拷贝/ml ,按国际惯例将病毒载量采用了“log拷贝/ml”计量。又据[ 2.2治疗后血浆HIV载量和CD4+T细胞计数 ] 项介绍,“共有11例患者的病毒载量降至检测下限(2.3 log拷贝/ml)以下”。 可见(2.3 log拷贝/ml)是瑞士检测仪器之下限200拷贝/ ml 。经换算,试验论文中的 1 log拷贝/ml等于87拷贝/ml 。

①药前HIV载量绝对值:87拷贝/ml×4.6 =400拷贝/ml。换算依据是 [ 2.1治疗前血浆病毒载量和CD4+T细胞计数 ] 项之介绍,HAART 前的平均“血浆HIV载量为4.6 log拷贝/ml”。

②HIV载量下降绝对值:87拷贝/ml×1.5 =130拷贝/ml。药后HIV载量平均下降值是原来的32.5%。

(2)CD4+T细胞增长幅度

    李· K 氏在法国PiTie-Salpetriere医院进行的二线HAART治疗之CD4+T细胞增长量是63/μl 。根据无国界医生组织对12058名运用有拉米夫定参与的一线药物治疗跟踪观察,接受半年治疗后的CD4+T细胞数平均值为101/μl ,两年后为208 /μl ,即治疗一年的平均增长量约为71/μl 。可见二线药物提升CD4+T细胞的效能不如一线药物,但差别不大。

2、认定新生“免疫应答”为免疫重建,违背免疫学基本原理

   艾滋病的本源是HIV,死亡在于恶性相关综合症,故艾滋病的免疫重建,顾名思义应以HIV载量之下降与恶性相关综合症之消除为目标。药物免疫重建机理,亦当与德国柏林沙里泰(Charite)医院为美国患者进行天然抗HIV突变基因之干细胞移植效果仿佛,使人体内环境不利于HIV与机会性病原体的生存。李·K氏的“免疫重建”,单纯定位于“恢复艾滋病病人CD4+T细胞抗机会性病原体的免疫功能”,且这种“恢复”“取决于治疗后CD4+T细胞增加的幅度、病毒复制被控制的程度和持续的时间”(见论文开篇的“结论”)。该结论失误有三:一是颠倒了免疫与疾病消长间的因果关系;二是颠倒了特异性免疫功能与抗原间的因果关系;三是抗机会性感染免疫功能不在CD4+T而在CD8+T。为明确免疫学基本概念,前二者有必要梳理,后者已有多次论述不再重复

1)免疫与疾病消长之因果关系   所谓免疫,说到底就是人体整体防病抗病能力和疾病中的保生存能力,而不是单凭实验室的某项免疫反应或免疫指标。就艾滋病而言,提高免疫为因,HIV之下降与并发症消失为果。论文表1、表2显示,HIV载量下降的平均峰值仅限于第3月,此后毫无起色,特别是复治组更是一路下滑。CD4+T细胞增长的平均峰值也仅限于第3月。所以该试验的“免疫重建”无从谈起。假如试验选择的是并发有皮疹、白色念珠菌之类普通机会性病原体的患者,在不使用其它药物前提下,随着病毒载量大幅下降,机会性感染症状多数被消除,“免疫重建”自然成立。然则参试患者都被排除了任何机会性感染,其试验方法就难以支持“免疫重建”的成立。

2)免疫与病原体或抗原之因果关系   免疫有先后天之分,先天免疫称非特异性免疫,后天免疫称特异性免疫。非特异性免疫又称固有免疫,与生俱来,包括人体组织屏障,固有免疫细胞,固有免疫分子。CD4+T细胞属特异性免疫,特异性免疫是指后天感染了某病原体的疾病痊愈后,或经历无症状感染后,或经人工预防接种后,机体所获得的相应免疫力。未经感染或接种,人体不可能获得后天免疫力,即就是说不可能获得特异性“免疫应答”。将新生免疫应答认定为免疫重建,违背免疫学基本原理。试验论文谓:“治疗前有4例患者对巨细胞病毒有反应,而所有患者对结核菌素均无反应。HAART治疗1个月后,10例患者有反应。6个月后到12个月14例患者有反应”。详见[2.3 CD4T细胞对特异抗原反应性]。根据特异性免疫形成特点,该试验的药前无应答现象之唯一解释是,此20例患者中仅4例有过第一次感染巨细病毒的经历,全都没有过第一次结核杆菌的感染经历。6到12个月后有应答者增加到10例,是因为新增应答者在参与传染病科室的试验过程中,获得了院内或院外第一次巨细胞病毒或结核杆菌的隐性或显性感染,从而使CD4T+细胞应答由阴性变为阳性。此乃新生免疫应答者,绝非免疫丧失恢复之谓。医院是重要传染源,院内传染病的感染率之高众所周知。尚需明确的是:对未曾感染过的病毒或细菌抗原不发生应答的CD4+T细胞,并不影响它对已经感染过的其它病原体的二次应答,更不说明它的免疫功能完全丧失。“免疫应答”与疾病消长更是层次不同的两回事,不可同日而语。论文所谓“重新恢复了”免疫应答的说法有失谬误,应纠正为“获得了”对巨细胞病毒与结核杆菌抗原的免疫应答。

   总之,李·K 氏的“免疫应答”与免疫重建互不相谋。试验中CD4+T细胞对上述两种抗原应答者的增加,并不能作为艾滋病HAART免疫重建依据。需附带说明的是,论文中巨细胞病毒或结核杆菌抗原应答的实际增加数是6例而不是10例,读者认真核对原文 [2.3 CD4T细胞对特异抗原反应性] 的前后矛盾表述,自会明白。

3、恢复免疫自稳,才是免疫重建的正确之路

    前已阐明,人体免疫功能是人类长期与疾病作斗争过程中建立起来的防病抗病生态防线。“物竞天择,适者生存”,人类在漫长的求生之路上在不断地适应着新环境和新病种。多少个世纪后,人类也将适应艾滋病,那时的艾滋病将是常见病,不再显的可怕,天然抗HIV的突变基因也是人类进化的结果。所以免疫学永远跟不上人类为适应生存的进化,不可能彻底解密复杂的人体机能与疾病之关系。人类适应疾病的根本机制,就是免疫自稳。用中医学诠释就是“阴平阳秘,精神乃治”。疾病谱再变,机体再进化,万变不离其宗,宏观中医学的辩内环境论治包罗了机体进化内容——免疫自稳,所以任何时候都将是战胜不同疾病的法宝。

    现代免疫学的细胞免疫、体液免疫,都有正应答、负应答(免疫耐受),由免疫自稳调控系统控制其平衡,这是人类进化过程中形成的维持免疫自稳的重要机制,只不过现代医学尚未有充分认识而已。免疫自稳不是无限度的,它可以被各种因素制约干扰或破坏,例如人体正气的强弱,病原体的数量与强度,不合适的药物等等。任何特异性免疫应答都有其适度域,超过适度域就是疾病或严重疾病,或叫超敏反应。绝大多数学者对免疫应答的定位,都只局限于狭义的正应答,而不认识正负应答之平衡——免疫自稳调控。青霉素来自病原微生物,但多数人对青霉素并不产生过敏。不过敏者并非不具备免疫正应答功能,而是机体针对青霉素类抗原的免疫自稳调节功能在起作用。过敏者则是因为该免疫自稳功能被某种未知因素干扰或破坏而失效。艾滋病患者感染巨细胞病毒、结核病病毒者占相当比例,他们的机体对巨细胞病毒、结核病病毒抗原的负应答,也是出于免疫自稳系统的保护。85%以上的人携带有巨细胞病毒(CMV)却不发病,原因何在?就因机体已习惯于与该病毒和平相处,是免疫系统的自稳机制决定了对该病毒抗原的负应答。进行HAART治疗后的免疫重建炎性综合症之巨细胞眼病之徒然发生,不难推论是HAART对免疫自稳机制有所破坏,重新启动了对该病毒抗原的应答。HAART结核病的IRIS现象高达36%,也属于同一原因。本不该“应答”的发生了应答,疾病自然随之而至。所以李·K 氏试验对巨细胞病毒与结核杆菌抗原由无应答变为有应答,同样不排除HAART干扰或破坏免疫自稳机制之可能。如果参试者的病情较重,病毒载量较高,CD4+T细胞相对较低,难免会有人发生IRIS现象。好在参试者的病毒载量仅400拷贝/ml,CD4+T细胞均值近100/μl,且无任何机会性感染,自然可避免IRIS之发生。根据艾滋病定义——获得性免疫缺陷综合症——无任何机会性感染者就不是“艾滋病病人”,而只是HIV携带者

    总之,从免疫学层面,恢复免疫自稳机制才是免疫重建的正确之路。但现代免疫学还处在不成熟阶段,对免疫自稳机制有所认识者寥若晨星,自然没人能拿出免疫自稳试验的设计方案,是为憾事!在未获得可重复的免疫自稳测试依据之前,临床治愈是对免疫自稳的最有效表达,因而也是评价免疫重建的唯一办法

(二)IRIS之根源,在于HAART之“非己抗原”特征 

    免疫重建炎性综合征的发生机制,国内外相关文献有不少报导,内容大同小异,研究思路大多局限于免疫细胞、白芥素、干扰素等高科技分子生物学视角,没有一家得出过确切结论。兹汇集数家颇具代表性的观点予以剖析解读:

A、高飞、Richard Stapledon:IRIS通常发生在高效抗逆转录病毒治疗后HIV DNA载量下降超过1 log拷贝/ml 和CD4/T淋巴细胞计数增加的个体。并认为即使患者的CD4+T淋巴细胞数量完全恢复,但其形态异常与功能缺陷依然存在。

B、李太生、李文娟、焦洋:IRIS在免疫功能恢复过程中产生了针对残存活性/非活性抗原的过度炎症反应以及免疫调节功能缺失有关,临床多表现为抗病毒治疗后已有疾病的恶化或出现新发疾病。机体内的抗原刺激物(包括临床隐匿的结构完整的病原体、死亡或濒死的病原体及其残存抗原)是导致IRIS发生的必要因素。病原体相关IRIS的发生率与其在体内清除能力有关。

C、国外学者(Mori和Levin)IRIS是机体正常的免疫调节机制受损,如负责下调炎症反应的调节性T细胞数量和功能的下降也参与了机体的过度免疫激活,并在一项TB(孙注:结核)相关IRIS的前瞻性队列研究中得到证实【注5】。

D、郑煜煌、刘猛、周华英、何艳等:通过对初次进行HAART治疗的238例AIDS病人研究,发现24周内有47例发生IRIS(IRIS组),191例未发生IRIS(非IRIS组)。经使用ELISA法测定血浆细胞因子IL-2(孙注:白芥素—2)、IFN-γ(孙注:免疫干扰素)、IL-4、IL-10以及IL-7水平进行病理学分析。发现两组的IL-2及IFN-γ均呈上升趋势,IRIS组则明显高于非IRIS组。而IL-4及IL-10(孙注:白芥素—4、10,通常认为是炎性抑制因子)在HAART后均呈下降趋势,IRIS组的IL-10明显低于非IRIS组。IL-7亦高于非IRIS组。结论:提示IRIS的发生与炎性细胞因子大量增加,炎性抑制因子相对不足有关,IL-7也可能参与到IRIS的发病机制中【注6】。

如此等等。多数学者根据分子生物学原理,认为IRIS免疫调节功能缺失致炎性细胞因子大量增加而发生的过度免疫激活”反应。令人困惑的是,IRIS因何会发生在HIV载量下降与CD4+T细胞增长都较快的“免疫功能恢复”过程中?其实这层窗纸并不厚,IRIS仅仅发生于HAART是不争的事实。郑煜煌等人的IRIS组与非IRIS组统计表明,患IRIS者占参与HAART总数的20% 强,说明该病的发生与HAART药物的未知致病因素有着必然联系。

免疫反应分“自己”、“非己”两部分。如果将HAART的皮疹、腹痛、腹泻、消化道症状、肝功异常等副作用,与郑煜煌、刘猛等人发现的IRIS组与非IRIS组的“IL-2IFN-γ 均呈上升趋势”相关联,就不难看出HAART在发挥着“非己抗原”作用:皮疹、腹痛、腹泻、消化道症状、肝功异常是HAART“非己抗原”免疫激活之体症,IL-2IFN-γ 细胞因子增高则是“非已抗原”诱导的生物学反应。IRIS组的IL-2IFN-γ 细胞因子明显高于非IRIS组,这就明显增强了IRIS者CD8+T细胞的抗病毒功效,因而IRIS者的HIV载量下降速度要比非IRIS快,CD4+T细胞的增长幅度也自然就快。但好景不长,高浓度的IL-2IFN-γ 同时也激活了体内“残存活性/非活性抗原”的炎症反应或特异抗原增殖反应,从而干扰了患者相对稳定的人体内环境和免疫自稳调节机制,导致了原有机会性疾病之复发或新病之发生。所以HAART的“非己抗原”特征,才是免疫重建炎性综合症之根源所在。其实,李太生在《免疫重建炎性综合征的诊治》一文中已经对该问题有所领悟:病原体相关IRIS的发生率与其在体内清除能力有关。这种体内清除能力,就是人体升降出入之新陈代谢功能、自我净化功能、自我修复能力和免疫自稳调节机制。HAART对人体内环境与免疫自稳调节机制的干扰,还可从HAART导致脂肪肝、肾结石、骨髓抑制、性功能减退、视力改变、体重改变、脂肪代谢异常、脂肪转移、皮肤干燥、脱发等其它副作用的高频发生得到印证。所以,IRIS的发生机制,在于HAART之“非己抗原”特征对人体内环境与免疫自稳调节机制的干扰。同样进行HAART治疗,决定其IRIS发生与否的主要因素是患者正气的强弱。所谓正气,就是人体新陈代谢功能、自我净化功能、自我修复能力与免疫自稳调节机制的综合能力。

【注4】:来源:《20例艾滋病病人经高效联合抗病毒治疗后免疫重建研究》文,《中华检验医学杂志》2003年第05期。

作者:李太生,C Katlama B Autran

【注5】:来源:同注1。

【注6】:来源:《艾滋病HAART治疗免疫重建炎性综合征的免疫机制初步研究》文,《中华微生物学和免疫学杂志》2011年1期。

作者:郑煜煌刘猛周华英何艳等

附李·K氏原文

20例艾滋病病人经高效联合抗病毒治疗后免疫重建研究

李太生     Katlama C,Autran B

中国医学科学院   中国协和医科大学   北京协和医院   法国PiTie-Salpetriere医院

摘要:目的  近年的研究证明,即使是晚期的1型人类免疫缺陷病毒(HIV-1)感染者经高效联合抗逆转录病毒治疗(Highly active antiretroviral therapy,HAART)后,其血浆病毒载量显著减少、CD4+T细胞计数明显增加,但HAART对改善CD4+T细胞功能尚不十分清楚。为此,我们进行了此项开放性前瞻性研究。方法20例病人均接受由1种HIV蛋白酶抑制剂和2种逆转录酶抑制剂联合组成的高效抗病毒治疗(HAART),在治疗前和治疗后第1、3、6、9和12个月时,分别测定病人对巨细胞病毒和结核菌抗原的特异性CD4+T细胞免疫应答反应。结果经1年的HAART,20例病人的血浆HIV载量平均下降了1.5log拷贝/ml,CD4+T细胞计数平均上升63/μ1。开始HAART前,仅有4位患者对特异性抗原有反应,治疗1年后有10位患者重新恢复了对特异抗原的免疫反应(P0.001)。与无免疫应答者相比,免疫应答者血浆HIV载量显著减少并持续维持,CD4+T细胞计数明显增加。结论:HAART治疗能够恢复艾滋病病人CD4+T细胞抗机会性病原体的免疫功能,这种恢复与治疗前已破坏的免疫功能严重程度无关,而取决于治疗后CD4+T细胞增加的幅度、病毒复制被控制的程度和持续的时间。

关键词:艾滋病;高效联合抗逆转录病毒治疗;免疫重建

人类免疫缺陷病毒 1型 (HIV 1)患者被感染的主要原因是记忆性CD4+T细胞对特异性抗原的免疫反应性和TH1细胞功能的逐渐丧失。以往的研究表明,艾滋病病人CD4+T细胞对特异性抗原反应性的丧失是不可逆的[1,2 ] 。近年的研究已证明 ,即使HIV 1感染的晚期患者 (即艾滋病期 ) 经高效联合抗逆转录病毒治疗 (Highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART) ,亦可显著降低其血浆HIV载量、增加CD4+ T细胞计数[3,4 ] 。同时发现,经HAART后,少部分初治患者CD4+T细胞的免疫功能可恢复,但这种恢复的持续时间和影响免疫重建的因素均不清楚[5] 。本研究采用测定经 12个月HAART后艾滋病患者CD4 + T细胞,对2种最常见的机会病原体 (即巨细胞病毒和结核分支杆菌 )特异性抗原反应性方法,进行开放性前瞻性研究,探讨艾滋病病人免疫重建的可能性和影响因素。

1. 研究对象和方法

1.1研究对象:20例病人选自法国PiTie-Salpetriere医院感染科,男18,女2,平均年令43岁(31-52)。符合:HIV-抗体阳性,CD4+T细胞计数<250/μ1,无合并艾滋病相关机会性感染,既往未用过蛋白酶抑制剂治疗。

(孙注:表1表2表明,初治组7人,复治组13人)

1.2流式细胞计数:以新鲜抗凝血作CD4及CD8绝对计数,以四色流式细胞计数仪计数CD45、CD3、CD4、CD8细胞,荧光颗粒采用法国coul ter标准。按照标准程序在同一全血血样中测定各种CD4细胞亚群。所用单克隆抗体如下:(略……)健康人群的平均值为:CD4+ T细胞计数为(900±185)/μ1;CD4+CD45RA- 记忆细胞(482±70)/μ1;CD4+CD45RA+CD62L+ 纯真细胞(420±150)/μ1。

1.3淋巴细胞增殖反应的测定:(孙注:前略)我们对HAART免疫应答者的定义如下:初始时对任何抗原均无反应,在HAART后出现持续存在的阳性特异抗原增殖反应”。

1.4血浆病毒RNA测定:测定采用RT—PCR(Roche Amplicor Monitor Kit,瑞士)测定,严重按操作说明书要求进行检测,检测的范围是(200—1000000)拷贝/ml(按国际惯例本文中病毒载量的计量单位采用“log拷贝/ml”)。

1.5统计分析:(孙注:略)

2. 结果

2.1治疗前血浆病毒载量和CD4+T细胞计数:20例患者治疗开始前平均CD4+T细胞数为93/μ1,血浆HIV载量为4.6 log拷贝/ml。7例患者此前未接受过任何抗HIV治疗(初始组),13位患者曾接受过核甘类药物治疗,但无蛋白酶抑制剂治疗史。治疗开始前,初始组患者较复治组患者病毒载量显著增高(P=0.006,表2),但两组间CD4+T细胞数无显著性差异( P=0.191,表1)。所有病人都接受包括一种蛋白酶抑制剂及两种逆转录酶抑制剂的经典HAART治疗。

2.2治疗后血浆HIV载量和CD4+T细胞计数:经过一个月治疗全组病人HIV载量显著下降并持续到第12个月(表2),到12月止,共有11例患者的病毒载量降至检测下限(2.3 log拷贝/ml)以下。其中7例初治患者组有6例,13例复治患者组中有5例(表3)。两者相比,初治患者血浆HIV载量下降更明显。从初始到第1个月全组平均CD4+T细胞计数明显增多(表1),最大增幅(66)出现在第3个月,随后维持在此水平变化不大,初治与复与患者平均CD4+T细胞计数的增幅差别亦显著,但不如病毒载量方面的差别明显。

(孙注:原文未见表3)

 

表格1:与治疗前相比,各月份增加的CD4 + T细胞计数:(个/μ1)

月    份:  治疗前     1 月       3 月       6 月      9 月      12 月

20人均值:   93         47         66        52         63        65

初治7人:   136         73        125        133        96        111

复治13人:   91         27         40        35         51        53

 

表格2:与治疗前相比,各月份减少的HIV载量:(log拷贝/ml)

月    份:   治疗前      1 月        3 月      6 月       9 月      12 月

20人均值:    4.6       —1.4       —2.0     —1.4     —1.5      —1.8

初治7人:     5.1       —1.9       —2.7     —2.8     —2.7      —2.7

复治13人:    4.4       —1.1       —1.3     —1.0     —0.2      —0.1

 

2.3 CD4T细胞对特异抗原反应性:治疗前有4例患者对巨细胞病毒有反应,而所有患者对结核菌素均无反应。HAART治疗1个月后,10例患者有反应。6个月后到12个月14例患者有反应(P<0.05)。见图1;患者CD4 + T细胞变化与巨细胞病毒和结核杆菌素反应的例数及动力学改变比较无显著差异性(P>0.05),见图1。6例患者抗原特异性CD4+T细胞反应一过性出现,维持时间较短;4例患者的反应始终没有增加,确定这10例患者为无免疫应答。而另外10例患者初始时没有反应,后来产生了可重复再现的对巨细胞病毒或结核菌素反应,定为免疫应答者。(孙注:图略)

2.4 免疫恢复:治疗前,免疫应答者与无免疫应答者血浆HIV载量(均数4.7 log拷贝/ml,和4.6 log拷贝/ml)或CD4+T细胞计数(均数118/μ1与92/μ1 ;图2)均无明显差异。在HAART后的前三个月,免疫应答者与无免疫应答者血浆HIV载量均有显著降低,较治疗前分别降低2.2 log拷贝/ml和1.5 log拷贝/ml。但治疗12个月时,只有免疫应答者病毒载量的减少能够持续维持,减少了2.5 log拷贝/ml,无免疫应答者病毒载量的减少仅0.1 log拷贝/ml。此外,10例免疫应答者中,有4例在3-12个月病毒载量下降至检测下限(2.3 log拷贝/ml)以下,但10例无免疫应答者无达到此水平。

2.5免疫应答者的CD4+T细胞计数显著增加,第1个月和第12个月分别增加65个/μ1和102个/μ1,相比之下,无免疫应答者CD4+T细胞计数在观察期间的任何时刻较初始值仅轻微增加。免疫应答者的记忆CD4+T细胞(CD4+CD45RA-)也显著增加,第1个月快速增加(增幅55个/μ1,P<0.01),在较高水平维持到第12个月;纯真CD4+T细胞(CD4+CD45RA+CD62L+)也仅在免疫应答者中有所增加,且从第3个月开始到12个月达最高增幅(45个/μ1,P<0.01)。初治组和复治组的患者都能通过治疗获得免疫应答,然而,初治组获得免疫应答的比例要显著高于复治组(6/7相对于4/13;P<0.05)。见图2和图3。

(孙注:图 略)

3. 讨论

本研究通过对艾滋病病人进行HAART治疗,结果显示,免疫功能是可以重建的,而免疫功能的恢复机率为初治患者显著高于复治患者,HAART治疗一年后,CD4+T细胞对巨细胞病毒和结核抗原特异反应患者的比例从治疗前的20%升至70%;入选时无反应的16例患者中,有10例产生特异增殖反应,并达到正常范围。

我们发现,无论初治患者或是复治患者,影响免疫重建的主要因素是HAART治疗所产生的病毒载量的减少和CD4+T细胞计数所增加的幅度和持续的时间。而病毒复制被抑制的时间可能是更主要因素,因为在整个研究过程中,病毒复制被抑制几乎存在于所有免疫应答(9/10),而无免疫应答者病毒载量的减少仅短暂出现。这些发现提示:HAART对免疫功能的重建,与病毒载量的快速减少和CD4+T细胞数量的快速增加不同,需要时间,要求在一段时间内淋巴组织中HIV持续在低水平复制。进一步也解释了,为何单一药物治疗艾滋病均不能恢复CD4细胞免疫能力。这些发现也能够解释:在HAART开始治疗的几周,尽管CD4+T细胞数量明显增加,仍有一些患者出现严重的机会性感染。

CD4+T细胞计数的绝对增加,也是影响免疫重建的重要因素,CD4+T细胞抗原特异反应的恢复需要HAART后初始时CD4+T细胞计数至少增加60/μ1以上且要持续增加,此外还需要病毒负荷的持续减少。有4例无免疫应答患者尽管CD4+T细胞计数增加,但病毒载量反弹,抗原特异反应均无恢复。

在免疫应答患者中,记忆CD4+T细胞的增加也与免疫重建的恢复有关。与我们的结果相反,Kelleher等人发现:HAART无法使艾滋病病人已丧失的免疫功能恢复,但在其研究中病毒载量的减少没有我们的显著。且研究期限只有4个月。

这些结果表明:艾滋病病人的免疫功能是可以重建的,HAART治疗的目标是尽可能大量而长久地抑制HIV的复制,降低病毒载量。同时,CD4+T细胞免疫功能的恢复也是监测抗HIV治疗效果的一项重要指标。