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乙肝诊断基础知识

·孙传正·

一、乙肝两对半

1、乙肝两对半的内容
乙肝两对半指的是乙型肝炎病毒HBV感染的血清标志物,共有3对:
1)表面抗原HBsAg —— 表面抗体 -HBsHBsAb
2e抗原HBeAg —— e抗体 抗-HBeHBeAb
3)核心抗原 HBcAg —— 核心抗体 抗-HBcHBcAb
2、两对半中无核心抗原的原因
抗原抗体均原于肝细胞,核心抗原的绝大部分被装配成乙肝病毒,到血液中即被降解为HBeAg,因而一般血清
学方法检测不到该抗原,只能查到第三对中的半对——核心抗体,所以叫两对半。
3、乙肝两对半的意义
1)检查是否感染了乙型肝炎病毒;
2)判断感染后的疾病进展;
3)区分大三阳或是小三阳
4、乙肝两对半中各项标志物的含义
1)乙肝表面抗原HBsAg阳性,是已被乙肝病毒HBV感染的标志,但并不反映病毒有无复制、复制的程度、传
染性的强弱。HBsAg是乙肝病毒的外壳,见于HBV感染的潜伏期、乙型肝炎急性期、乙型肝炎慢性期(迁延性乙
型肝炎与活动性乙型肝炎)。HBsAgHBV感染后26个月(相当于潜伏期)出现。急性自限性肝炎,该抗原6
个月内可消失。
2)乙肝表面抗体HbsAb(抗-HBs)阳性,表明机体已进行了HBsAg血清学转换,是乙肝处于恢复期或
机体对HBV具有抵抗力的主要标志。西医认为HbsAb具有保护作用,其保护机制是与HBsAg结合成抗原-抗体复
合物以中和病毒,故可制成乙肝疫苗以预防接种。乙肝疫苗接种者仅此项阳性,应视为接种后的正常现象。
实,该抗体只起到中和抗原以消减症状作用,HBsAg血清学转换过程表明,抗原消失在前,抗体出现在后,故
该抗体并无抗病毒功效。机体抗HBV的功效,在于细胞毒细胞T8TS/TCNK)的细胞毒效应。
3)乙肝e抗原HBeAg是核心抗原HBcAg的降解产物,它的阳性是乙肝病毒快速复制的标志。HBeAgHBsAg
出现的晚,消失的早,它是乙肝病毒内核的一种主要结构蛋白,持续阳性3个月以上者,应视为正在向慢性迁
延性或活动性肝炎转化。长期阳性表示处于慢肝活动期。e抗原单项阳性比较少见,表示疾病处于急性期。当
HBV·DNA被整合到肝细胞DNA时,e抗原阳性也可转换为抗-HBe阳性,这种情况有可能发展为肝癌。
4)乙肝e抗体HbeAb(抗-HBe)阳性,表明机体已进行了“HBeAg血清学转换,获得了比较稳定的免疫
学控制,临床被作为HBV停止复制的标志。病情恢复,传染性较弱,但并不表示完全没有传染性。抗-HBe
一种非保护性抗体,不能抑制HBV的增殖。少数抗-HBe阳性并伴有其他抗体阳性者,仍有可能检测到HBV-DNA
阳性。
5)乙肝核心抗体HbcAb(抗-HBC)阳性,是曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。有三种:①核心
 
抗体IgM(抗HBC·IgM),只能维持618周,是新近感染或慢性感染者病毒活动的标志。见于急性乙型肝
炎早期(比HbsAg敏感性强),也可见于慢性迁延性肝炎、活动性肝炎、无症状HBV携带者、肝硬变和肝癌
患者。
②核心抗体IgG(抗HBC·IgG),比抗HBC·IgM出现要晚,但可持续存在。该抗体阳性是已经感染或曾经
感染过的标志,不管病毒是否已被清除,该抗体均为阳性。低滴度者表示既往感染,高滴度者提示正在感
HBV
③核心抗体IgA(抗HBC·IgA)阳性,见于慢性乙型肝炎,肝癌患者。
二、乙型肝炎的其它指标
1、乙肝病毒前S1PreS1蛋白与抗-S1抗体
1)乙肝病毒前S1PreS1)蛋白(抗原)阳性,提示乙型肝炎病毒复制活跃,具有较强传染性。前S1
原出现于HBV感染的最早期,检测该指标可起到早期诊断作用。
2)抗-S1抗体阳性,见于急性乙肝恢复早期,是病毒被清除的标志。表示乙肝病毒正在清除或已经被
清除,是观察病情、了解预后及疫苗接种后是否有效的指标。

2、乙肝病毒前S2PreS2蛋白与抗-S2抗体

1)乙肝病毒前S2蛋白(抗原)阳性,提示乙肝病毒复制活跃,具有较强传染性。

2)抗-S2抗体是乙肝病毒的中和抗体,有保护作用,能阻止乙肝病毒人侵肝细胞。出现此抗体,说明病情好转,趋向痊愈。

 3、乙肝病毒HBV·DNA 

HBV·DNA的正常值阴性。HBV·DNA是直接反映乙肝病毒复制状态及传染性的最佳指标。

1)不少乙肝表面抗原、乙肝病毒e抗原阴性病人的血清,乙肝DNA可为阳性。

2)乙肝病毒e抗体阳性病人,如果血清HBV DNA持续阳性,常提示肝损害严重。50%以上乙肝病毒e抗体阳性的慢性活动性肝炎病人,如果HBV·DNA持续阳性,平均4.5年可发展为肝硬化。所以已经转化为小三阳者,也要定期检测HBV·DNA,不可放松警惕。

3)乙肝DNA的定量检测标准值为1000copies/ml(考贝/毫升),最准确的也只能检测到500copies/ml

4、乙型肝炎病毒免疫复合物HBV·CIC  

正常值,EIA法阴性。

乙肝急性期的乙肝病毒免疫复合物HBV·CIC滴度较低,但易向高滴度的慢性乙型肝炎转变。如滴度很高,说明已经成为慢性迁延性或活动性乙型肝炎。

三、“大三阳”与“小三阳”

1、大三阳   乙肝两对半检查中,表面抗原HBsAge抗原HBeAg,和抗核杭体HbcAb均为阳性者,俗称为“大三阳”。一般认为,大三阳的传染性相对较强。

2、小三阳   乙肝两对半检查中,表面抗原HBsAge抗体HbeAb,和抗核杭体HbcAb均为阳性者,俗称为“小三阳”。理论上认为,小三阳者象征着HBV的复制已被自身清除机制所控制,传染性已弱。

四、HBsAgHbeAg的血清学转换

 HBsAg血清学转换”与“HBeAg血清学转换”,是乙肝治疗必须掌握的两个基本概念。“转换”的含义是指乙肝抗原、抗体间阴阳属性的互换。前一血清学转换,是指必须以乙肝表面抗原HBsAg转阴为前提,才能使对应抗体抗-HBs呈阳性;后一血清学转换,是指必须以乙肝e抗原HBeAg转阴为前提,才能使抗-HBe呈阳性。所以“血清学转换”前,抗-HBs、抗-HBe原本就是阴性。抗-HBs阳性,只见于乙型肝炎康复者或接种了乙型肝炎疫苗者。据说疫苗接种后有抗体应答者的最长保护时间可达12年之久。现在的问题是,我国接种HBV疫苗已达三十余年,婴儿出生24小时内就予以接种,不接种者将被剥夺上学权利,可谓无人过漏,然则国内乙肝患者与病毒携带者反而激增不已,人数已经过亿,8090后者占很大比例,这是为什么?那就是疫苗的“免疫促进”所带来的重大危害。所谓“免疫促进”,是指用某病原体的免疫血清进行免疫后,再进行某病原体接种所出现的适得其反结果。例如有人制备了肿瘤免疫血清防治肿瘤,再用肿瘤细胞分别接种未经免疫的动物和免疫的动物,免疫过的动物反而快速死亡。其实,这种“免疫促进”的形成机理,就在于不分疾病阴阳,机械唯物论地运用阳性病(如天花、麻疹、禽流感)的免疫方法运用于阴性病(如艾滋、乙肝、肿瘤)。大凡阳性病,可用体液免疫方法提高抗病能力,阴性病的特点是体液免疫过剩而细胞免疫不足。疫苗是体液免疫,增强体液免疫只会适得其反,使感染率大幅攀升。判断疾病阳性阴性的方法很简单,但凡病原体本身可使机体发热者即为“阳性病”,病原体本身不能使机体发热者即为“阴性病”。

五、乙肝抗原抗体检测的临床意义

本文乙肝抗原、抗体临床意义,依据普通医院之检测水准依次组合为9项。如欲深层次评判,可结合HBV·DNA载量、免疫学、肝功能数据,及体证、影像学等相关项综合进行。肝炎阶段,HBV·DNA载量是最重要因素,参见本文《乙型肝炎的其它指标——乙肝病毒HBV·DNA 》。

1)仅表面抗原HbsAg(+),其他均(-),见于HBV急性感染潜伏期的后期,有传染性。

2)仅表面抗体-HBs(+),其他均(-),DNA(-),见于HBV感染后康复者,或接种疫苗后已获免疫力者。传染性无。

3)表面抗原HBsAg(+),e抗原HBeAg(+),其它(-),DNA(+),见于急性乙肝早期,传染性强。

4)表面抗原HBsAg(+),e抗原HBeAg(+),核心抗体-HBC(+),DNA(+),俗称“大三阳”,见于急性乙肝或慢性活动性乙肝活动期,病毒复制活跃,传染性强。

5)表面抗原HBsAg(+),e抗体-HBe(+),核心抗体-HBC(+),DNA(+),俗称“小三阳”。见于急慢性乙型肝炎,HBV复制已被自身清除机制控制,传染性已减弱。DNA检测发现,有16.330%的抗-HBe阳性者,血清HBV·DNA仍阳性。

6)表面抗原HBsAg(+),核心抗体-HBC(+),其它(-),DNA(+),见于急慢性乙肝静止期,有传染性。

7)核心抗体-HBC(+),其它均(-),见于既往有HBV感染史,或HBV隐性携带者,或处于HBsAg血清学转换间隔期(或称“窗口期”)。急性HBV感染后期或HBsAg消失后,需经过一段时间,抗-HBs才能出现。二者都处于阴性时,称间隔期。DNA(+)者有传染性,DNA(一)者无传染性。

8e抗体-Hbe(+),核心抗体-HbC(+),其它均(-),见于急性HBV感染恢复期,或既往有感染史,无传染性。

9)表面抗体-HBs(+),e抗体-HBe(+),核心抗体-HBC(+),其他(-),见于乙肝恢复期,或既往有过HBV感染史,理论上认为已有免疫力,无传染性。

 六、肝功能检查

肝体是人体内最大的实质性器官,肝细胞再生能力与代偿能力很强,如不是肝脏弥漫性病变,肝功能一般不至有变化,因而肝功能正常难以完全排除肝病变之存在,应结合临床所见症状,采取多种检查措施综合评判。同样,肝功阳性时也应考虑到肝外因素的影响,故阳性结果也不能一概认定是肝胆系统疾病所致。

1、胆红素代谢检查

1)血清总胆红素STB(或TBIL

血清总胆红素STB = 结合胆红素SDB + 非结合胆红素SIB

参考值:成人5.1317.1μmol/L(每升微摩尔),新生儿可达250μmol/L

【临床意义】:增高,见于溶血性黄疸,新生儿生理性黄疸、先天性非溶血性黄疸等。

STB17.134μmol/L,黄疸不易察出,称隐性黄疸。

34170μmo l/L为轻度黄疸,170340为中度黄疸,>340为高度黄疸。

不完全阻塞性黄疸170265

完全阻塞性黄疸340510

肝细胞性黄疸17.1200

溶血性黄疸<85μmol/L

2)血清结合胆红素(直接胆红素)SDB(或DBIL

参考值:03.4μmol/L,或占总胆红素的35%以下。

【临床意义】:增高,表示经肝细胞处理和处理后胆红素从胆道排泄发生障碍。常见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、先天性非溶血性黄疸、新生儿高胆红素血症等。

3)非结合胆红素(间接胆红素)SIB(或IBIL  为总胆红素与结合胆红素之差。

参考值:1.713.68μmol/L

【临床意义】:增高,主要与各种溶血性疾病有关。常见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不全输血、脾功能亢进、恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铅中毒、新生儿生理性黄疸、药物性黄疸、体质性黄疸、哺乳性黄疸等。与血清总胆红素综合判断黄疸类型:

①溶血性黄疸:结合胆红素SDB轻度增高,非结合胆红素SIB明显增高,SDB/STB20%

②阻塞性黄疸:结合胆红素SDB明显增高,非结合胆红素SIB轻度增高,SDB/STB35%

③肝细胞性黄疸:结合胆红素SDB中度增高,非结合胆红素STB中度增高,SDB/STB35%

2、血清总胆汁酸TBA

参考值:010μmol/L

【临床意义】:肝胆疾病时,总胆汁酸TBA明显升高,是一种很灵敏的肝胆功能试验。

急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性肝癌,急性肝内胆汁郁积、原发性胆汁性肝硬化,和胆外阻塞性黄疸时,总胆汁酸升高非常显著。结合靛氰绿滞留率判断肝硬变可能性,肝硬变者谷丙转氨酶ALTGPT)大多正常,而总胆汁酸TBA明显升高,>30μmol/L时肝硬变可能性很大。

3、鹅去氧胆酸DCA

参考值:25204nmol/L(纳摩/升)

【临床意义】肝实质损害时,尤其是肝硬化,血清与胆汁中的鹅去氧胆酸DCA减少。

4、靛氰绿滞留率试验ICG

参考值:常人15分钟滞留率010%

【临床意义】:增高,见于中毒性肝炎、病毒性肝炎、脂肪肝变性、肝恶性肿瘤等。肝硬变的平均滞留率为35%,慢性肝炎为1520%,慢性活动性肝炎>20%,特发性黄疸多在50%以上。脂肪肝未变性者,本试验正常。

5、血清前白蛋白PAB(或PA

参考值:免疫散射比浊法200400mg/L

【临床意义】:①降低,见于急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌。其中以肝硬化降低最为突出。营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期,PAB亦降低。早期肝炎与急性重症肝炎时,PAB降低早于其它血清蛋白。

②慢性迁延性肝炎者的PAB与正常对照组无明显差异,故用于慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎之鉴别。

6、血清总蛋白TP

血清总蛋白TP = 白蛋白AALB)+ 球蛋白GGLB

参考值:6080g/L

【临床意义】:①增高:见于血液浓缩,慢性炎症,网状内皮系统增生性疾病,及多发性骨髓瘤等。

②减低:见于蛋白质摄入不足、消耗增多者,急性肝坏死、肝硬变、中毒性肝炎等白蛋白合成减少者,严重出血、广泛烧伤、肾病综合症等白蛋白丢失过多及营养不良者。

1)白蛋白A(或ALB

参考值:4055g/L

【临床意义】:①增高:见于血液浓缩而致的相对性增高,如严重脱水和休克、严重烧伤、急性出血、慢性肾上腺皮质功能减退症。

②减低:见于肝硬变合并腹水及急性肝坏死、中毒性肝炎,营养不良,慢性消耗性疾病、糖尿病、严重出血、肾病综合征等。降低至25g/L以下,易发生腹水。

2)球蛋白GGLB

参考值:2030g/L

【临床意义】: ①增高:见于慢性肝炎、肝硬变,活动性结核病,结缔组织疾病、多发性骨髓瘤、疟疾、黑热病、血吸虫病等。

②减低:可见于X线治疗或氮芥中毒,原发性或续发性低丙种球蛋白血症。

3)白蛋白与球蛋白比值A/G

参考值:A/G1.52.5 1

【临床意义】①白蛋白降低所致A/G 低于1.25,多见于肝硬化、慢性活动性肝炎、肾病综合症、类脂性肾病、低蛋白血症等。白蛋白降低致A/G比率倒置,对确定肝硬化的病变程度最有意义。

②球蛋白增高所致A/G 低于1.25,多见于多发性骨髓瘤、黑热病、系统性红斑狼疮,亚急性感染性心内膜炎等。

7、血清蛋白电泳SPE

参考值:醋酸纤维膜法(百分比%

白蛋白(A0.60——0.7160%——71%)。临床意义同白蛋白定量测定。

α1球蛋白0.03——0.043%——4%)。增高,见于肝癌,肝硬化、肾病综合症、营养不良。

α2球蛋白0.06——0.106%——10%)。增高,见于肝脓肿、胆汁性肝硬化、肾病综合症、营养不良、风湿病活动期以及急性炎症等。肝病α1、α2球蛋白增高表示病情轻,降低则严重。

β球蛋白0.07——0.117%——11%)。β球蛋白增高,见于阻塞性黄疸、糖尿病、高脂血症、胆汁性肝硬变、缺血性贫血等。肝细胞受损严重时,亦见降低。

γ球蛋白0.09——0.189%——18%)。增高,见于慢性肝炎、重症肝炎、肝硬变、其它感染性疾病,结缔组织疾病、肿瘤、多发性骨髓瘤等。降低,于低/无丙种球蛋白血症、肾病综合症、慢性肾炎、放射治疗或氮芥中毒引起淋巴组织广泛损害。

8、麝香草酚浊度试验TTT

参考值:06U(单位)

【临床意义】①轻中度增高:见于肝脓肿、肝癌。

②显著增高:见于急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、纤小统性红斑狼疮、高脂血症等。

9、硫酸锌浊度试验ZnTT

对考值:212U(单位)

【临床意义】①显著增高:见于肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎、肝细胞癌、自身免疫性肝炎、胶原性疾病、结核、类肉瘤病、多发性骨髓瘤,其它恶性肿瘤等。

②显著降低:见于肝内和肝外胆汁淤滞伴高度蛋折尿的疾病,长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制制及抗肿瘤药物者。

10、黄疸指数II

参考值:26U(单位)

【临床意义】①增高:见于溶血性黄疸,阻塞性黄疸,胆红素代谢功能缺陷性黄疸等。

②减低:见于再生障碍性贫血、萎黄病、继发性低色素性小细胞性贫血等。

【说明】溶血性黄疸:包括先天性红细胞内在缺陷引起的各种溶血性疾病,以及各种物理、药物、感染、免疫因素导致的溶血等。

阻塞性黄疸:指病理阻塞引发胆红素代谢障碍之黄疸,如肿瘤、胆石症、胆管狭窄或梗阻等。

11、血清酶学检查

1)丙氨酸氨基转移酶ALT(旧名谷丙转氨酶GPT

参考值:赖氏法(Reitman240U(单位)

【临床意义】①饮酒与剧烈运动后GPT可轻度升高;妊娠后期GPT可升高,但很少超过100U,分娩后即恢复正常。谷丙转氨酶GPT测定所反应的肝细胞损伤之灵敏度,较谷草转氨酶AST为高。GPT增高常发生于肝炎早期症状出现之前,一般48周可降至正常。乙型肝炎则持续时间较长。此酶持续半年以上波动在较高水平,应考虑慢性迁延性肝炎或慢肝活动期。

②由肝病引起的ALTGPT)升高,只表示肝细胞受损(>300时有肝细胞坏死病变),而不能区别肝病性质。不论患甲肝、乙肝,或胆汁淤积性肝炎,或中毒性肝炎,该酶都会升高,应结合病史体征全面分析。肝脓肿、肝结核、肝硬变失偿期、血吸虫病、肝癌等,亦可轻度或中度升高。

ALTGPT)的变化为非特异性,除肝病外尚见于心肌梗死、心肌炎、脑血管病,肾病、胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症、胆道疾病,溃疡病,肌病等。各种传染病如败血症、伤寒、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等导至肝损害时,亦可增高。

ALTGPT)的增减(同法检测)可反应肝炎病情的缓解、静止、与加剧。但在急性肝炎引起之急性肝萎缩时,ALT反而下降,说明肝脏极度衰竭,制造ALT的功能丧失,故临床上出现总胆红素增高,而ALT活力下降的分离现象,表示预后不良。

⑤某些药物,如阿司匹林、异烟肼、利福平、红霉素、某些避孕药、抗癌药引起肝损害或高热时,亦可导至ALT活性增高。

2)天门冬酸氨基转移酶AST(旧名谷草转氨酶GOT

参考值:赖氏法(Reitman450U   AST/ALT正常值为1.2左右。

【临床意义】①急性病毒性肝炎时,ASTGOT)的敏感性不及ALTGPT),表现为ASTALT,随病情好转,两者逐渐接近正常,可恢复到ASTALT的正常比值。

②肝病较重损及线粒体时,AST也明显升高。

AST/ALT1时,见于一般急慢性肝炎;比值>1时,则有肝硬变可能;比值>3时,则有肝癌变之可能,或已为肝癌,应进行肝癌其它检查。

④急性心肌梗死者,95%以上AST明显增高,而心绞痛者AST正常,可用于该二者鉴别。

3)碱性磷酸酶ALP(或AKP测定

参考值:金氏法,成人313U,儿童518U

【临床意义】主用于黄疸的鉴别。

①阻塞性黄疸者ALP30U,而谷丙转氨酶ALT活性增高。肝细胞性黄疸ALP30UALT活性很高;肝内局限性胆道阻塞时(常见于肝癌),ALP明显增高,ALT无明显增高。其它癌症亦见ALP升高。

②多种骨骼疾病,如佝偻病、骨质软化症,骨折恢复期、骨肿瘤等,ALP生成增高。甲状旁腺功能高亢进,溃疡性结肠炎、局限性肠炎、,以及妊娠亦可见ALP增高。

③某些药物,如氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕药等诱至肝内胆汁淤滞,亦可引起ALP升高。

ALP降低,见于呆小症、重症肝炎、重症慢性肾病,锌缺乏症等。

4)γ-谷氨酰转移酶γ-GT(旧称谷氨酰转肽酶γ-GTP,或GGT

参考值:固定时间法,成年男性317U/L,成年女性213U/L
速率法:040IU/L(国际单位/升)。

【临床意义】①肝内外阻塞性黄疸者γ-GT显著增高,准确度较ALP为优。原发性与转移性肝癌的活力显著升高,阳性率达95%以上。

②急性肝炎、慢性活动性肝炎和进行性肝硬化亦可致γ-GT升高,但不及阻塞性黄疸显著。

③酒精性肝损害常见γ-GT中度升高。

ALTGPT)升高时,一般情况下γ-GT也升高。γ-GT/ALT的比值愈大,肝癌可能性亦愈大,对肝癌肝炎的鉴别有重要意义。

⑤急性心肌梗塞时,此酶发病后812小时升高,2448小时达峰值,约36天降至正常。

⑥该项酶增高尚可见于急性心肌梗死、糖尿病、急性胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌,以及长期服用某些药物者(如苯巴比妥、笨妥英钠等)。

5)血清单胺氧化酶MAO测定

参考值:中野法,成人2340U

【临床意义】①血清中MAO主要来自肝脏,与胶原纤维形成有关,用于诊断肝硬变和肝纤维化有较高价值。肝硬变时MAO异常增高,阳性率达80%以上。肝癌患者MAO大多增高,与病人伴有肝硬化相关。

②见于肝脏病变,如暴发型肝炎,慢性活动性肝炎,肝硬变,肝癌等。亦见于糖尿病、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、心力衰竭引起肝瘀血等疾病。

 

以上是乙肝实验室诊断的基础知识,中医诊疗必须结合体征、脉诊、舌诊全面判断,理法方药兼融。参见《慢性乙型肝炎的中医诊疗》一文。

 

                                                         

2013-8-18 初稿

2013912重订